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Ist unser Gesundheitssystem zukunftsfähig?

Demographischer Wandel als Kostentreiber

Wie praktisch alle Industrienationen, so erlebt auch Deutschland einen demographischen Wandel. Das Durchschnittsalter der Bevölkerung steigt beständig und so sehr wir uns über die gestiegene Lebenserwartung freuen, so entstehen durch sie auch neue Herausforderungen. Das immer weiter steigende Durchschnittsalter der Bevölkerung bedeutet auch eine immer größer werdende Belastung des Gesundheitssystems. Lagen die durchschnittlichen Krankheitskosten 2002 für einen Mann in der Altersgruppe von 30-44 Jahre bei 1.250 Euro, so waren es im gleichen Zeitraum für einen Mann in der Altersgruppe 65-84 Jahre bei 5.830 Euro – mehr als das 4 ½ fache.

Und in der Altersgruppe über 85 Jahre waren es sogar im Schnitt 11.690 Euro, mehr als das doppelte der zuvor genannten Altersgruppe von 65-84 Jahre. Die Krankheitskosten für Frauen liegen in allen Altersgruppen mit Ausnahme der unter 15 Jährigen sogar noch höher als die für Männer, zeigen aber die gleiche starke Altersabhängigkeit.

Chronische Erkrankungen sind das Problem,
Prävention die Antwort

Die langfristige Behandlung chronischer Erkrankungen wie Bluthochdruck (Hypertonie) und Diabetes Typ 2 und derer Folgen ist dabei von besonderer Bedeutung, da diese mit steigendem Alter deutlich zunehmen und je nach Schätzung zwischen 75 und 80% der gesamten Krankheitskosten verursachen. Die gute Nachricht dabei ist, das Hypertonie und Diabetes Typ 2 zum Formenkreis des sogenannten metabolischen Syndroms gehören, welches sich durch eine Änderung des Lebensstils - insbesondere Gewichtsnormalisierung und mehr Bewegung - gut behandeln läßt.

Vor dem Hintergrund begrenzter finanzieller Ressourcen stellt sich die Frage, wie wir eine möglichst optimale Gesundheitsversorgung bei möglichst geringem finanziellem Aufwand erreichen können. Zugleich dürfen wir die Augen nicht vor der Tatsache verschließen, das unser bisheriger Ansatz Krankheiten dann zu therapieren, wenn sie symptomatisch werden genau der Grund für die zuvor genannten hohen Kosten sind. Eine Fortsetzung dieser Strategie wird also unweigerlich zu weiter steigenden Kosten führen, ohne daß wir dadurch die Gesundheit der Bevölkerung wesentlich verbessern.

Ist die Antwort also Prävention? Der internationale Trend legt dies nahe. Die Forschung im Bereich Public Health hat stark zugenommen. Anders als noch vor Jahren versteht man heute unter Public Health nicht mehr nur primär die Probleme von Infektionskrankheiten in Entwicklungsländern sondern die Aufmerksamkeit gilt zunehmend den Auswirkungen von Lebensumständen und Ernährung auf die Entstehung von chronischen Krankheiten in den Industrienationen. Mehr und mehr Universitäten weltweit bieten Studiengänge in Public Health an und viele Länder engagieren sich aktiv im Bereich Prävention und entwickeln Programme und Initiativen, um der Entstehung von Krankheiten vorzubeugen.

Das Problem liegt darin, die Bemühungen um Prävention auf diejenigen zu konzentrieren, die tatsächlich ein besonders stark erhöhtes Erkrankungsrisiko haben. Gerade bei Krankheiten die durch eine Veränderung des Lebensstils zu verhindern oder zu behandeln sind ist eine intensive Begleitung der Risikogruppen und Patienten nötig. Prävention für breite Bevölkerungsschichten umzusetzen erfordert einen enormen finanziellen und logistischen Aufwand und es ist nötig die Bemühungen für die jeweilige Zielgruppe maßzuschneidern und die Art, wie das Gesundheitssystem strukturiert ist spielt hierfür eine große Rolle. GO mediCAL ermöglicht durch die Anwendung seiner Diagnose- und Pharma-Grouper die Eingrenzung der Präventionsprogramme auf eine möglichst kleine Zielgruppe die dafür aber ein stark erhöhtes Risiko hat. In anderen Ländern ist das Gesundheitssystem komplett anders strukturiert und durch regional verantwortliche Verwaltungseinheiten wird ein anderer Ansatz ermöglicht. In Australien zum Beispiel wird das Gesundheitssystem dezentral verwaltet sogenannte Area Health Services sind für die Versorgung der Bevölkerung in einem bestimmten Gebiet zuständig. Dadurch wird es möglich Präventionsmaßnahmen gezielt auf die Bedürfnisse der lokalen Bevölkerung abzustimmen. Dazu muß man wissen, daß das Gesundheitssystem anders als in Deutschland steuerfinanziert ist und der Staat den einzelnen Area Health Services die finanziellen Mittel für ihre Arbeit zur Verfügung stellt. Nicht zufällig ist daher auch ein starker Einfluß des Staates vorhanden, der sich zum Beispiel in auf politischer Ebene formulierten Zielen wie „Australia: the healthiest country by 2020“ ausdrückt.

Deutsches System behindert Prävention

In Deutschland sieht die Situation anders aus. Das Gesundheitssystem ist durch das komplexe System der Sozialversicherungen weitgehend dem direkten politischen Einfluß entzogen. Krankenhäuser und Ärzte haben allein schon aufgrund der bestehenden Vergütungsstrukturen keinen Anreiz für Prävention, da lediglich das Heilen von diagnostizierten Krankheiten vergütet wird, nicht aber das verhindern der Entstehung bevor die Krankheit sich überhaupt manifestiert. Schlimmer noch, die bestehenden Strukturen stehen einem Umdenken im Wege.

Am 1. Januar 2013 gab es 134 gesetzliche Krankenversicherungen in Deutschland, die für die Finanzierung der Gesundheitsversorgung der rund 70 Millionen gesetzlich Versicherten verantwortlich sind und selbst aus den Mittelzuweisungen des Gesundheitsfonds finanziert werden. Da der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen weitgehend gleich ist, kann ein Wettbewerb nur über die Höhe des Zusatzbeitrags erfolgen und hier beginnt das Problem. Da die traditionellen Leistungen zur Reaktion auf bestehende Erkrankungen zumindest kurzfristig praktisch unveränderlich sind bedeutet Prävention zusätzliche Ausgaben die finanziert werden müssen. Der erhöhte Finanzbedarf würde also einen erhöhten Zusatzbeitrag erforderlich machen und damit dazu führen, daß Mitglieder zu anderen Krankenkassen abwandern.

Aber selbst die im internationalen Vergleich geringen Präventionsansätze, die trotz dieser ungünstigen Bedingungen von einzelnen Kassen noch auf den Weg gebracht werden, werden durch die Konkurrenzsituation zusätzlich kompliziert und ausgebremst. Der finanzielle Anreiz bewegt jede Krankenkasse dazu, die Wirkung der Maßnahmen auf die eigenen Mitglieder zu beschränken, damit die Konkurrenz nicht von den eigenen Ausgaben profitiert.

Außerdem fördert das bestehende System ein Verschieben von Risiken in den Bereich anderer Sozialversicherungen. Um zum Beispiel das Risiko eines Schlaganfalls zu reduzieren müßte eine Krankenversicherung in Prävention investieren. Das gesamtgesellschaftliche finanzielle Risiko eines Schlaganfalls betrifft jedoch nur zu einem Teil die Krankenversicherungen. Wird der Patient ein Pflegefall, so geht dies nicht zu Lasten der Kranken- sondern der Pflegeversicherung und die Unfähigkeit ins Berufsleben zurückzukehren geht zu Lasten der Rentenversicherung.

Mögliche Wege aus der Sackgasse

Das bestehende System scheint also eine Sackgasse zu sein, die den Status quo der reaktiven Medizin zementiert und ein Umdenken hin zu präventiven Ansätzen verhindert. Wie also kann eine Lösung aussehen, die das deutsche Gesundheitssystem in die Lage versetzt, die Herausforderungen der alternden Bevölkerung und des steigenden Bedarfs an medizinischen Leistungen zu meistern?

Theoretisch könnten sich natürlich alle 134 Krankenversicherungen zusammenschließen und gemeinsam Prävention betreiben, so daß keine einzelne Kasse dabei finanziell benachteiligt wird. Dies dürfte praktisch jedoch mehr oder weniger unmöglich umzusetzen sein, da Verhandlungen mit 134 beteiligten Parteien kaum zu einem Konsens führen werden. Dies umso mehr, als die Mitgliederstruktur und damit auch die Risikoverteilung zwischen den einzelnen Kassen sehr unterschiedlich ist und eine Einigung auf einen Finanzierungsschlüssel daher mehr als unwahrscheinlich ist.

Eine realistischere Option wäre, die Steuerzuschüsse zum Gesundheitsfond von derzeit rund 14 Milliarden Euro nicht an die Krankenkassen auszuzahlen sondern in Präventionsmaßnahmen zu investieren, die unabhängig von der Konkurrenzsituation zwischen den Kassen durchgeführt werden. Dies würde die Kassen zwingen einen (höheren) Zusatzbeitrag zu erheben (da die 14 Milliarden im Topf fehlen und zu einem Defizit führen). Die Verschärfung der Konkurrenz zwischen den Kassen wäre ein Nebeneffekt der von der Politik durchaus begrüßte werden dürfte, die eine weitere Reduzierung der Krankenkassenzahl anstrebt. Der Aufbau eines Systems für Prävention außerhalb des Einflusses der Krankenkassen erfordert aber unweigerlich den Aufbau neuer administrativer Strukturen parallel zu denen der Kassen, wodurch ein nicht unerheblicher Teil der Mittel gar nicht dem eigentlichen Zweck zugeführt sondern in die Verwaltung fließen würde.

Letztlich wäre natürlich auch eine komplette Reform des Sozialversicherungssystems möglich, wie es auch immer wieder in verschiedenen Formen von den politischen Parteien – allerdings zumeist deutlich zu kurz greifend - diskutiert wird. Ob dies nun eine Bürgerversicherung eine Kopfpauschale oder noch ein anderes Modell wird ist dabei sekundär. Wichtig ist, das

  • nur noch eine Organisation für die Finanzierung von Gesundheitsleistungen verantwortlich ist und somit kein Anreiz mehr besteht, Investitionen in Prävention zu vermeiden. Ökonomen sprechen gerne vom Return on Investment (RoI) und im Fall von Prävention ist der Zeithorizont sehr lang, bevor eine Investition sich auszahlt. Um Prävention erfolgreich als Teil der Gesundheitsversorgung zu etablieren muß sichergestellt werden, das die späteren Einsparungen auch wirklich demjenigen zu Gute kommen, der zuvor investiert hat.
  • eine Verschiebung von Risiken zwischen den einzelnen Sozialversicherungen verhindert wird. Letztlich werden die gesamten Kosten einer Erkrankung von der Bevölkerung getragen, egal ob diese zum Beispiel bei einem Schlaganfallpatient in Form der akuten stationären Behandlung (Krankenversicherung), der Versorgung als Pflegefall (Pflegeversicherung) oder aufgrund von nicht mehr bestehender Berufsfähigkeit als Rentenzahlung (Rentenversicherung) anfallen. Hier künstliche Unterscheidungen zu treffen und Kosten auf andere Bereiche abzuwälzen ist kurzsichtig und nicht zielführend und die entsprechende Anreize im System müssen daher abgeschafft werden.
  • diejenigen Gesundheitsprobleme adressiert werden, die gesamtgesellschaftlich die größten Kosten verursachen, unabhängig davon in welcher Sparte der Sozialversicherung oder sogar außerhalb dieser sich die Kosten manifestieren.
  • der Verwaltungsaufwand für die Präventionsmaßnahmen möglichst gering gehalten wird. Dies legt unter anderem eine Reduzierung auf nur noch eine einzige staatliche Krankenversicherung nahe, wie dies auch in anderen Ländern der Fall ist.

Über den Autor Gernot Ortmanns - Arzt, MHM, MPH

Gernot Ortmanns hat an der Rheinischen Friedrich-Wilhelm Universität zu Bonn und der University of Tasmania in Hobart Medizin studiert und hält Masterabschlüsse in Public Health und in Health Management der University of New South Wales in Sydney.

In der Vergangenheit war er unter anderem als Experte für den Gesundheitssektor für eine internationale Unternehmensberatung tätig, wo sein Schwerpunkt auf Projekten im Bereich Operational Change & Change Management, Prozeßoptimierung und Strategieberatung lag.

Zuletzt hat er bei der Entwicklung einer elektronischen Gesundheitsakte für die australische Regierung den Bereich Klinische Sicherheit gemanaged.